投標(biāo)供應(yīng)商全稱（公章）：

現(xiàn)委托               （被授權(quán)人的姓名）參與常州市金壇第一人民醫(yī)院標(biāo)識(shí)標(biāo)牌設(shè)計(jì)施工一體化項(xiàng)目的投標(biāo)報(bào)名工作

                          法定代表人（簽字并蓋章）：

被授權(quán)人姓名：                 聯(lián)系電話：

第二代身份證號(hào)碼：

接收采購文件指定電子郵箱：

注：本表以上內(nèi)容填寫均需打印，以下內(nèi)容需填寫

報(bào)名時(shí)間：

被授權(quán)人簽字：

姓名

身份證號(hào)碼

單位名稱

單位地址

個(gè)人住址

單位電話

個(gè)人手機(jī)

人員身份

□采購人代表  □投標(biāo)人代表  □評(píng)標(biāo)專家

參加： □ 開標(biāo) □ 評(píng)標(biāo)

項(xiàng)目名稱

個(gè)人健康情況

有無發(fā)熱、乏力

近14天內(nèi)是否來自（或途徑）疫情重點(diǎn)地區(qū)和高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

□否     □是 ，到達(dá)時(shí)間為：

近14天內(nèi)是否離開過常州

離開常州往

返常日期

途徑（換乘）

途徑日期

近14天內(nèi)是否有與來自疫情重點(diǎn)地區(qū)和高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人員接觸情況

□否 □是 ，接觸時(shí)間為：

本人承諾以上信息真實(shí)準(zhǔn)確

申報(bào)人（簽名）：

單位（公章）

日期：