*項(xiàng)目編號(hào)

*項(xiàng)目名稱

標(biāo)段（如有）

*供應(yīng)商全稱

*聯(lián)系人姓名

*身份證號(hào)碼

*手機(jī)

*固定電話

*E-mail

傳真

微信號(hào)

QQ號(hào)

*供應(yīng)商辦公地址

                 授權(quán)       為我方為本項(xiàng)目的聯(lián)系人

法人代表人（簽字或蓋章）：

供應(yīng)商（蓋公章）：

采購文件獲取時(shí)間：               年     月     日    時(shí)    分

被授權(quán)人簽字：

姓名

身份證號(hào)碼

單位名稱

單位地址

個(gè)人住址

單位電話

個(gè)人手機(jī)

人員身份

□采購人代表  □投標(biāo)人代表  □評(píng)標(biāo)專家

參加： □ 開標(biāo) □ 評(píng)標(biāo)

項(xiàng)目名稱

個(gè)人健康情況

有無發(fā)熱

今日體溫（由工作人員測(cè)量后填寫）：

近14天內(nèi)是否來自（或途徑）疫情重點(diǎn)地區(qū)和高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

近14天內(nèi)是否離開過常州

離開常州往

返常日期

途徑（換乘）

途徑日期

近14天內(nèi)是否有與來自疫情重點(diǎn)地區(qū)和高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人員接觸情況？

□否 □是

本人承諾以上信息真實(shí)準(zhǔn)確

申報(bào)人（簽名）：

單位（公章）

日期：