投標(biāo)供應(yīng)商全稱（公章）：

現(xiàn)委托               （被授權(quán)人的姓名）參與江蘇金壇數(shù)字化漁場建設(shè)項目生產(chǎn)管理用房及倉庫采購項目的投標(biāo)報名工作

                          法定代表人（簽字并蓋章）：

被授權(quán)人姓名：                 聯(lián)系電話：

第二代身份證號碼：

接收采購文件指定電子郵箱：

注：本表以上內(nèi)容填寫均需打印，以下內(nèi)容需填寫

報名時間：

被授權(quán)人簽字：

姓名

身份證號碼

單位名稱

單位地址

個人住址

單位電話

個人手機(jī)

人員身份

□采購人代表  □投標(biāo)人代表  □評標(biāo)專家

參加： □ 開標(biāo) □ 評標(biāo)

項目名稱

個人健康情況

有無發(fā)熱、乏力

近14天內(nèi)是否來自（或途徑）疫情重點地區(qū)和高風(fēng)險地區(qū)？

□否     □是

近14天內(nèi)是否離開過常州

離開常州往

返常日期

途徑（換乘）

途徑日期

近14天內(nèi)是否有與來自疫情重點地區(qū)和高風(fēng)險地區(qū)的人員接觸情況？

□否 □是

本人承諾以上信息真實準(zhǔn)確。如有不實