現(xiàn)委托       （被授權(quán)人的姓名）參與本項(xiàng)目的投標(biāo)報(bào)名工作。項(xiàng)目招投標(biāo)過(guò)程中答疑補(bǔ)充等相關(guān)文件都須投標(biāo)單位在相關(guān)網(wǎng)站或登記郵箱上下載

法人代表人（簽字或蓋章）：

被授權(quán)人姓名：          聯(lián)系電話：

第二代身份證號(hào)碼：

公司電話：

接收采購(gòu)文件指定電子郵箱：

注：本表以上內(nèi)容填寫(xiě)均需打印

報(bào)名時(shí)間：

法人代表人或被授權(quán)人簽字：

單位名稱

單位地址

個(gè)人住址

單位電話

個(gè)人手機(jī)

人員身份

□采購(gòu)人代表  □投標(biāo)人代表  □評(píng)標(biāo)專家

參加： □ 開(kāi)標(biāo) □ 評(píng)標(biāo)

項(xiàng)目名稱

個(gè)人健康情況

有無(wú)發(fā)熱

近14天內(nèi)是否來(lái)自（或途徑）疫情重點(diǎn)地區(qū)和高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

□否     □是 ，到達(dá)時(shí)間為：

近14天內(nèi)是否離開(kāi)過(guò)常州

離開(kāi)常州往

返常日期

途徑（換乘）

途徑日期

近14天內(nèi)是否有與來(lái)自疫情重點(diǎn)地區(qū)和高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人員接觸情況

□否 □是 ，接觸時(shí)間為：

本人承諾以上信息真實(shí)準(zhǔn)確

申報(bào)人（簽名）：

單位（公章）

日期：