，請按以下方式聯(lián)系
1.采購人信息
采購單位名稱：常州市中醫(yī)醫(yī)院
采購單位聯(lián)系人：白先生
聯(lián)系電話：0519-89896913
地址：常州市和平北路25號
2.采購代理機構(gòu)信息
代理機構(gòu)名稱：常州金誠招投標有限公司
代理機構(gòu)項目聯(lián)系人：陸瑩    0519-85185550
代理機構(gòu)報名聯(lián)系人：付子娟    0519-85183350
地址：常州市新北區(qū)漢江路368號金城大廈1515室
附件一：
領購申請表
項目名稱：
項目編號：

投標單位全稱（公章）：

現(xiàn)委托          （被授權(quán)人的姓名）參與常州金誠招投標有限公司該項目的招標文件領購工作 。項目招投標過程中答疑補充等相關文件都須投標單位在相關網(wǎng)站上下載，本單位會及時關注相關網(wǎng)站 ，以防遺漏 ，并承諾不以此為理由提出質(zhì)疑。 法人代表人（簽字或蓋章）：

被授權(quán)人姓名：             聯(lián)系電話：

第二代身份證號碼：

接收招標文件指定電子郵箱：

注：本表以上內(nèi)容填寫均需打印 ，以下內(nèi)容需由被授權(quán)人本人在代理機構(gòu)領購時現(xiàn)場填寫 或被授權(quán)人填寫 ，掃描件發(fā)送指定郵箱。

領購時間：           年     月      日      時      分

被授權(quán)人簽字：

*注：投標人應完整填寫表格

，并對內(nèi)容的真實性和有效性負全部責任

。
 
附件二：
疫情期間參與政府采購活動開評標人員健康信息登記表

姓名		身份證號碼
單位名稱
單位地址
個人住址
單位電話				個人手機
人員身份	□采購人代表  □投標人代表  □評標專家
參加： □ 開標 □ 評標
項目名稱
個人健康情況
有無發(fā)熱、乏力 、干咳 、氣促情況 □有 □無
近14天內(nèi)是否來自（或途徑）疫情重點地區(qū)和高風險地區(qū)？ □否     □是 ，到達時間為：
近14天內(nèi)是否離開過常州 ？ □否   □是
離開常州往			返常日期
途徑（換乘）			途徑日期
近14天內(nèi)是否有與來自疫情重點地區(qū)和高風險地區(qū)的人員接觸情況？ □否 □是 ，接觸時間為：
本人承諾以上信息真實準確 。如有不實 ，愿承擔由此引起的一切后果及法律責任。   申報人（簽名）：   單位（公章） 日期：

存在瞞報或?qū)彶椴粐赖钠髽I(yè)

，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理

，在誠信體系中予以記錄，并報有關部門依法追究責任

。

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